Claim Asuransi Pelanggan Listrik

1Data Claim

2Upload Dokumen

3Review

Nomor Referensi Pelanggan

Nama Pelanggan * Telepon / Handphone *

NIK * Email * Nomor Rekening Tertanggung * Nama Bank * Nama Pemilik Rekening *

Nomor ID Pelanggan *

Alamat Lokasi Pertanggungan *

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan

Kode Pos *

Kronologi

(PDF / JPG / JPEG / PNG – Max 500 KB)

Foto KTP *

Foto Bukti Kejadian *

Foto Kartu Keluarga*

Surat Kelurahan / Desa *

Bukti Pembayaran Bulan Berjalan *

Surat Keterangan Polisi *